비급여를 아무리 써도 상한제는 움직이지 않습니다

상한제가 보는 금액은 하나입니다

본인부담상한제는 건강보험 급여 항목 중 환자가 부담한 몫, 즉 급여 본인일부부담금만 합산합니다. 영수증에서 비급여로 분류된 금액은 아무리 커도 들어가지 않습니다.

상급병실 1인실 입원료, 선택적 비급여 치료재료, 미용·예방 목적 시술이 여기에 해당합니다. 전액본인부담이나 선별급여로 표시된 항목도 전부 또는 일부가 제외될 수 있습니다.

비급여가 늘어도 환급액은 그대로입니다

상황과 조건 — 1년간 결제 총액이 2,000만원이고 그중 급여 본인부담금이 1,200만원, 비급여가 800만원이라고 가정합니다. 소득분위는 4~5분위입니다.

입력값과 근거 — 결제 구성은 가정값입니다. 4~5분위 상한액 173만원은 공단의 2026년 기준값입니다.

계산 과정 — 상한제 대상은 급여 1,200만원입니다. 1,200만원 − 173만원 = 1,027만원이 환급 대상입니다.

최종 결과 — 환급 1,027만원. 비급여 800만원이 1,600만원으로 늘어 결제 총액이 2,800만원이 되어도 환급액은 1,027만원 그대로입니다.

결과를 바꾸는 예외 — 급여 본인부담금이 늘면 환급액도 늘어납니다. 급여 본인부담금이 상한액 173만원에 못 미치면 환급액은 0원입니다. 비급여가 큰 경우에는 재난적의료비 지원을 함께 확인하는 편이 실질적입니다.

독자의 다음 행동 — 영수증에서 급여 본인부담 칸만 따로 더해 보세요. 그 숫자만이 상한제 계산에 들어갑니다.

비급여가 크면 다른 제도를 보세요

비급여 비중이 큰 치료에서는 상한제의 효과가 작습니다. 이때 함께 확인할 것이 재난적의료비 지원사업입니다. 재난적의료비는 비급여를 포함한 본인부담 의료비를 기준으로 하되 미용·성형 등 제외 항목이 있습니다.

소득구간별 기준금액을 넘은 금액의 50~80%를 연간 5,000만원 한도로 지원합니다. 다만 재산 과세표준액 7억원 이하, 진료일수 연간 180일 이내, 퇴원 후 180일 이내 신청이라는 조건이 있습니다.

• 급여 중심 고액 치료 — 상한제가 크게 작동
• 비급여 중심 — 재난적의료비를 확인
• 두 제도는 중복 조정이 이루어진다
• 공단 지사에서 함께 상담

선택 가능한 비급여인지 물어보세요

비급여가 어느 제도로도 줄어들지 않는다면 애초에 비급여를 줄일 수 있는지 확인하는 편이 실질적입니다. 선택 가능한 비급여 항목이 있다면 급여 대안이 있는지 물어볼 가치가 있습니다.

다만 치료의 적절성은 의학적 판단입니다. 급여 대안이 같은 효과를 내는지는 의료진이 설명해야 할 부분이고, 비용만으로 선택을 바꾸는 것은 위험합니다. 이 글은 비용 확인 방법을 안내하며 치료 선택을 권하지 않습니다.

상한제 대상과 제외

비급여 제외에서 자주 묻는 것