모든 제도가 비급여 앞에서 멈추는 이유

제도의 뼈대가 급여입니다

건강보험 관련 제도는 급여 항목을 기준으로 설계되어 있습니다. 산정특례는 급여 항목의 부담률을 낮추고, 본인부담상한제는 급여 본인일부부담금만 합산합니다. 장기요양 감경은 장기요양 급여비용의 부담률을 깎고, 노인 외래정액제는 급여 외래에 적용됩니다.

비급여는 이 구조 밖에 있습니다. 부담률이라는 개념이 없고 상한액에도 합산되지 않습니다. 금액이 아무리 커도 제도가 작동하지 않습니다.

제도를 다 적용해도 비급여는 남습니다

상황과 조건 — 급여 진료비 4,000만원과 비급여 1,000만원이 발생했습니다. 암 산정특례 등록자이고 소득분위는 4~5분위로 가정합니다.

입력값과 근거 — 진료비 구성은 가정값입니다. 암 특례 5%와 4~5분위 상한액 173만원은 공단의 기준값입니다.

계산 과정 — 급여는 특례와 상한제를 거쳐 173만원까지 내려갑니다. 비급여 1,000만원은 그대로입니다.

최종 결과 — 총 부담 1,173만원. 이 중 비급여가 1,000만원으로 85.3%를 차지합니다. 제도가 줄여 준 것은 급여 부분뿐입니다.

결과를 바꾸는 예외 — 재난적의료비 요건을 충족하면 비급여를 포함한 금액의 일부가 지원됩니다. 소득·재산·일수·신청기한 요건이 있습니다. 비급여 중 미용·성형 등은 재난적의료비에서도 제외됩니다.

독자의 다음 행동 — 영수증에서 비급여 금액을 따로 합산해 그 비중을 확인하세요. 비중이 크면 재난적의료비 요건을 먼저 확인하는 편이 실질적입니다.

재난적의료비가 유일한 예외입니다

다섯 제도 중 비급여를 산정에 포함하는 것은 재난적의료비뿐입니다. 소득구간별 기준금액을 넘은 금액의 50~80%를 연간 5,000만원 한도로 지원합니다.

다만 조건이 있습니다. 재산 과세표준액 7억원 이하, 소득 기준중위소득 200% 이하, 진료일수 연간 180일 이내, 퇴원 후 180일 이내 신청입니다. 또 미용·성형 등 제외 항목이 있어 비급여 전부가 산정되는 것도 아닙니다.

• 산정특례 — 급여만
• 본인부담상한제 — 급여 본인일부부담금만
• 장기요양 감경 — 장기요양 급여비용만
• 노인 외래정액제 — 급여 외래만
• 재난적의료비 — 비급여 포함, 제외 항목 있음

비급여를 줄이는 쪽이 효과적일 수 있습니다

제도로 줄일 수 없다면 애초에 비급여를 줄일 수 있는지 확인하는 편이 실질적입니다. 선택 가능한 비급여 항목이 있다면 급여 대안이 있는지 물어볼 가치가 있습니다.

다만 치료의 적절성은 의학적 판단입니다. 급여 대안이 같은 효과를 내는지는 의료진이 설명해야 할 부분이고, 비용만으로 선택을 바꾸는 것은 위험합니다. 견적서에서 급여와 비급여를 나눠 표시해 달라고 요청하는 것이 첫 단계입니다.

제도별 비급여 처리

비급여 제외에서 자주 묻는 것