응급실 경증환자 본인부담 90%, 언제 적용되나요

중증 환자에게 집중하기 위한 조정입니다

2024년 9월 13일부터 응급의료센터에 내원한 경증응급·비응급환자의 응급실 진료에 본인부담률 90%가 적용됩니다. 건강보험 환자가 대상입니다.

중증 응급환자에 대한 의료 집중을 위해 경증환자의 상위 응급의료기관 이용을 억제하려는 조정입니다. 의원 외래 본인부담률이 30%인 것과 비교하면 세 배입니다.

기관과 등급이 함께 맞아야 합니다

모든 응급실에서 모든 경증 환자에게 90%가 적용되는 것은 아닙니다. 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터 응급실에 내원한 KTAS 4등급(경증응급)과 5등급(비응급)이 대상입니다.

지역응급의료센터는 범위가 좁습니다. KTAS 5등급(비응급)만 해당합니다. 같은 4등급이라도 어느 기관에 갔는지에 따라 적용이 달라집니다.

• 권역응급의료센터 — KTAS 4·5등급
• 전문응급의료센터 — KTAS 4·5등급
• 권역외상센터 응급실 — KTAS 4·5등급
• 지역응급의료센터 — KTAS 5등급

30만원 진료를 계산합니다

상황과 조건 — 권역응급의료센터에 내원해 KTAS 4등급으로 분류됐고 응급실 요양급여비용이 30만원 발생했다고 가정합니다.

입력값과 근거 — 요양급여비용 30만원은 가정값입니다. 경증응급·비응급 본인부담률 90%는 심평원이 공개한 기준값입니다.

계산 과정 — 30만원 × 90% = 27만원입니다.

최종 결과 — 본인부담 27만원. 같은 금액을 의원 외래 30%로 보면 9만원이므로 18만원 차이입니다.

결과를 바꾸는 예외 — KTAS 1~3등급으로 분류되면 일반 본인부담 산정이 적용됩니다. 응급의료관리료는 별도로 산정되며 비응급환자는 전액 본인부담입니다. 지역응급의료센터에서 4등급이면 90%가 적용되지 않습니다. 비급여 항목은 별도입니다.

독자의 다음 행동 — 응급 상황이 아닌데 응급실을 고려하고 있다면 가까운 의원이나 병원의 야간·휴일 진료 가능 여부를 먼저 확인하세요. 같은 진료에서 부담이 세 배 차이입니다.

중증도 분류는 의료진이 합니다

KTAS 등급은 응급실에서 의료진이 중증도를 평가해 분류합니다. 환자나 보호자가 정하는 것이 아니고 비용을 이유로 조정할 수 있는 항목도 아닙니다.

그래서 응급실에 가야 할 상황이라면 비용을 이유로 미루지 않는 것이 먼저입니다. 이 제도는 응급이 아닌 경우에 상위 응급의료기관 대신 다른 선택지를 고려하도록 하는 장치입니다.

기관별 적용 등급

응급실 90%에서 자주 묻는 것