15,000원을 1원이라도 넘으면 어떻게 되나요

정액이 사라지고 비율이 들어옵니다

65세 이상 의원 외래에서 요양급여비용 총액이 15,000원을 초과하면 정액제가 적용되지 않습니다. 1,500원이라는 고정 금액 대신 진료비 규모에 따른 비율이 적용됩니다.

적용 비율은 10%, 20%, 30% 중 하나입니다. 어느 비율인지는 진료비 규모에 따라 정해지며 환자가 선택할 수 없습니다. 비율이 적용되므로 총액이 올라가면 부담도 함께 올라갑니다.

경계 전후의 차이가 큽니다

총액 15,000원일 때는 1,500원입니다. 16,000원이 되면 비율이 적용되는데, 30%가 적용된다면 4,800원입니다. 총액은 1,000원 올랐지만 부담은 3,300원 늘어납니다.

이 구조는 정액제가 저액 진료의 부담을 크게 낮추기 때문에 생깁니다. 15,000원의 10%는 1,500원이므로, 정액 1,500원은 총액 15,000원에서 10%에 해당합니다. 그보다 낮은 총액에서는 10%보다 높은 비율이 되지만 금액 자체가 작습니다.

• 총액 15,000원 이하 — 1,500원 고정
• 총액 15,000원 초과 — 10%·20%·30% 중 적용
• 비율은 진료비 규모로 정해진다
• 환자가 선택할 수 없다

총액별 부담을 비교합니다

상황과 조건 — 65세 이상 환자가 의원 외래에서 총액 15,000원과 그 이상의 진료를 받는 경우를 비교합니다.

입력값과 근거 — 총액 15,000원·20,000원·30,000원은 설명을 위한 설정입니다. 정액 1,500원과 15,000원 경계는 보건복지부의 기준값이며, 아래 초과 구간 계산은 30%를 가정한 값입니다.

계산 과정 — 15,000원은 1,500원. 20,000원은 30% 가정 시 6,000원. 30,000원은 9,000원입니다.

최종 결과 — 1,500원, 6,000원, 9,000원. 총액이 두 배가 되면 부담은 네 배가 됩니다.

결과를 바꾸는 예외 — 실제 적용 비율이 10% 또는 20%라면 금액이 더 낮습니다. 20,000원에 10%가 적용되면 2,000원입니다. 의원이 아닌 기관에서는 정액제 자체가 없어 종별 부담률이 적용됩니다.

독자의 다음 행동 — 영수증에서 요양급여비용 총액과 본인부담금을 확인해 본인에게 적용된 비율을 역산해 보세요. 본인부담금을 총액으로 나누면 적용 비율이 나옵니다.

적용 비율은 영수증으로 확인하세요

초과 구간에서 10%, 20%, 30% 중 어느 비율이 적용됐는지는 영수증으로 확인할 수 있습니다. 본인부담금을 요양급여비용 총액으로 나누면 비율이 나옵니다.

구간을 나누는 기준 금액은 제도로 정해져 있습니다. 본인의 진료가 어느 구간에 해당하는지 미리 알고 싶다면 공단 고객센터 1577-1000이나 의원 수납 창구에 문의하세요. 이 글에서는 확인하지 못한 구간 경계 금액을 제시하지 않습니다.

정액 구간과 초과 구간

초과 구간에서 자주 묻는 것