산정특례 0%·5%·10%, 내 질환은 어디인가요

세 가지 비율로 나뉩니다

산정특례의 본인부담률은 0%, 5%, 10% 세 가지입니다. 결핵과 잠복결핵은 0%, 암·중증화상·뇌혈관질환·심장질환·중증외상은 5%, 희귀질환·중증난치질환·중증치매는 10%입니다.

일반 기준과 비교하면 차이가 분명합니다. 일반 입원은 20%, 의원 외래는 30%, 상급종합병원 외래는 진찰료 전액에 나머지의 60%입니다. 특례 5%는 일반 입원의 4분의 1이고 상급종합 외래의 12분의 1입니다.

부담률과 기간을 함께 보아야 합니다

부담률만 보면 5%가 10%보다 유리합니다. 그런데 적용기간이 다릅니다. 암은 5%에 5년이지만 중증화상은 5%에 1년, 뇌혈관·심장·중증외상은 5%에 최대 30일입니다. 희귀질환은 10%이지만 5년입니다.

총 감면액으로 보면 기간이 긴 쪽이 유리한 경우가 많습니다. 5년간 매년 급여 진료비가 1,000만원이라면 희귀질환 10%는 5년간 500만원을 부담하지만, 30일 특례는 그 구간을 벗어나면 모두 일반 부담률이 적용됩니다.

• 0% — 결핵(치료기간), 잠복결핵(1년)
• 5% — 암(5년), 중증화상(1년), 뇌혈관·심장·중증외상(최대 30일)
• 10% — 희귀·중증난치·중증치매(5년)
• 총 감면액 = 부담률 차이 × 기간

같은 1,000만원을 질환군별로 계산합니다

상황과 조건 — 급여 진료비 1,000만원이 발생한 경우를 질환군별로 비교합니다. 입원 진료이고 특례 기간 안이라고 가정합니다.

입력값과 근거 — 급여 진료비 1,000만원은 가정값입니다. 부담률 0%·5%·10%와 일반 입원 20%는 공단·시행령의 기준값입니다.

계산 과정 — 1,000만원에 각 비율을 곱합니다.

최종 결과 — 결핵 0원, 5% 질환군 50만원, 10% 질환군 100만원, 특례 없음 200만원입니다.

결과를 바꾸는 예외 — 비급여는 어느 질환군에서도 전액 부담입니다. 특례 기간을 벗어난 구간은 일반 부담률이 적용됩니다. 급여 본인부담이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분이 환급됩니다.

독자의 다음 행동 — 공단 고객센터 1577-1000에서 본인의 등록 질환군과 적용기간, 남은 기간을 조회하세요. 세 정보가 있으면 앞으로의 부담을 계산할 수 있습니다.

등록하지 않으면 적용되지 않습니다

산정특례는 등록 신청을 해야 적용됩니다. 확진일부터 30일 이내에 신청하면 확진일부터 소급 적용되고, 넘기면 신청일부터 적용됩니다.

재등록 기한도 질환군에 따라 다릅니다. 암·희귀질환·중증난치질환·중증치매는 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지이고, 중증화상은 적용종료일부터 2년 이내입니다. 본인 질환군의 기한을 확인해 두세요.

질환군별 부담률과 기간

부담률 구분에서 자주 묻는 것