한 병원에서 843만원을 넘기면 그 자리에서 깎입니다

같은 병원에서만 작동합니다

본인부담상한제에는 두 가지 경로가 있습니다. 사전급여는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 급여 본인부담금 총액이 최고상한액을 넘는 경우입니다. 2026년 최고상한액은 843만원입니다.

이때 환자는 843만원까지만 부담하고 그 넘는 금액은 병원이 공단에 직접 청구합니다. 환자가 따로 신청할 필요도, 다음 해 8월을 기다릴 필요도 없습니다. 조건은 동일 요양기관이라는 점입니다.

1,200만원을 끝까지 계산합니다

상황과 조건 — 한 병원에서 치료를 계속 받아 그 해 급여 본인부담금이 1,200만원에 이르렀다고 가정합니다.

입력값과 근거 — 급여 본인부담금 1,200만원은 가정값입니다. 최고상한액 843만원은 공단이 공개한 2026년 기준값입니다.

계산 과정 — 환자 부담은 843만원에서 멈춥니다. 초과분은 1,200만원 − 843만원 = 357만원입니다.

최종 결과 — 환자 부담 843만원, 병원이 공단에 청구하는 금액 357만원. 환자의 추가 신청은 없습니다.

결과를 바꾸는 예외 — 비급여는 이 계산에 들어가지 않고 전액 추가됩니다. 여러 병원에 나눠 썼다면 각 병원에서 843만원을 넘기지 않아 사전급여가 적용되지 않고 사후환급으로 처리됩니다. 소득분위별 상한액이 843만원보다 낮은 경우 나머지는 사후환급으로 돌아옵니다.

독자의 다음 행동 — 한 병원에서 장기 치료를 받고 있다면 누적 급여 본인부담금이 얼마인지 원무과에 물어보세요. 843만원에 가까워지면 그 뒤로는 부담이 멈춥니다.

소득분위 상한액은 따로 적용됩니다

사전급여의 기준은 최고상한액 843만원입니다. 소득분위별 상한액은 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지로 대부분 843만원보다 낮습니다.

그래서 1분위 가입자가 한 병원에서 843만원을 부담해 사전급여가 적용됐다면, 본인의 상한액 90만원과의 차액은 다음 해 8월말경 사후환급으로 돌아옵니다. 두 경로가 한 해에 함께 작동하는 경우입니다. 사전급여로 이미 깎인 금액은 사후환급에서 다시 계산되지 않습니다.

• 사전급여 기준 — 최고상한액 843만원
• 소득분위별 상한액 — 90만~843만원
• 두 경로가 함께 적용될 수 있다
• 사전급여 차감분은 중복 계산되지 않는다

누적액을 병원에 물어보세요

사전급여는 병원이 처리하므로 환자가 할 일이 없습니다. 다만 누적 급여 본인부담금이 얼마인지 알면 앞으로의 부담을 예상할 수 있습니다. 병원 원무과에 문의하면 확인할 수 있습니다.

주의할 점은 비급여입니다. 843만원을 넘겨 사전급여가 적용되어도 비급여는 그대로 부담합니다. 영수증에서 급여 본인부담과 비급여를 나눠 보면 어느 쪽이 멈추고 어느 쪽이 계속 늘어나는지 보입니다.

사전급여의 적용 조건

사전급여에서 자주 묻는 것